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Blood:如何治疗早期复发的滤泡性淋巴瘤

gecimao 发表于 2019-04-18 19:12 | 查看: | 回复:

  滤泡性淋巴瘤(FL)是最常见的惰性非霍奇金淋巴瘤,总体预后较好,但临床过程不一。最近的研究表明约20%的患者在化疗后发生FL早期复发,并且一线化疗后FL的早期复发已成为患者低生存率的最佳预测因素之一。

  近期,发表在《Blood》上的一篇综述结合FL早期复发人群的临床特征和生物学特征的最新研究进展,概述了FL早期复发对患者预后的影响,以及FL的早期复发的治疗方法。

  FL早期复发被广义定义为FL在化疗2年内或诊断2年内的复发。本文中将早期复发定义为FL在一线个月内出现的疾病进展(POD24),主要基于临床和/或放射学评估的疾病进展。后续治疗中建议对疾病的进展进行组织学确认。

  有研究发现接受R-CHOP方案(利妥昔单抗和环磷酰胺、多柔比星、长春新碱和强的松)治疗的患者2年内约有20%出现病情进展(POD 24),与总生存率(OS)显著降低相关,患者5年OS为50%,而没有早期复发的对照组患者5年OS为90%。

  几项关于POD24对不良生存影响的验证研究结果表明FL经化学免疫治疗后早期疾病相关事件规律重复发生。形成了一种关于“POD24患者在生物学上具有导致化疗耐药的肿瘤和/或宿主相关因素,需要新型的治疗方法改善不良结局”的假设。

  【病例1】患者48岁,男性。患者诊断为3期疾病,腹膜后存在大小为12cm的肿块。在接受6个周期的R-CHOP方案治疗后,经PET检查显示完全应答(CR),淋巴结肿块明显缩小。患者化疗耐受性良好,已经接受利妥昔单抗维持治疗1年。常规CT监测时发现腹膜后淋巴结肿块增大,出现新的肺结节和骨性病变。PET扫描显示病变部位有轻度氟脱氧葡萄糖摄取增加(标准摄取值为4-7)。腹腔镜下腹膜后肿块活检结果显示为2级至3a级的混合型FL。CT引导下肺结节穿刺活检显示2级FL。患者无其他病史,PS评分为0。

  讨论和结果:患者接受6个周期的苯达莫司汀+利妥昔单抗(BR)治疗后,PET CR以及高代谢性肺结节和骨性病变消失。鉴于年轻,PS评分结果较好以及很少存在合并症的POD24患者生存结局良好,建议联合ASCT治疗。基于患者较年轻且缓解期短,建议其2个兄妹在患者接受ASCT治疗后复发时进行HLA分型检测,以便在需要的情况下进行同胞匹配(MSD)的异基因造血干细胞移植。

  注: ASCT:自体干细胞移植;DLBCL:弥漫性大B细胞淋巴瘤;HDT:高剂量治疗;R / R:复发/难治性。

  【病例2】患者71岁,女性。既往有肥胖和哮喘病史,1年前因淋巴结肿大,疲劳和盗汗,诊断为2级FL。该患者肿瘤负荷高,双侧颈部、腋窝、纵隔、腹膜后、肠系膜和腹股沟区域淋巴结肿大,大小2-4cm不等。存在骨髓受累但无其他结外疾病。FLIPI评分为4(中等风险)。PET扫描显示标准摄取值高达8。经BR治疗后,PET结果显示达到CR,初始症状消失。患者在治疗后接受监测,未进行利妥昔单抗维持治疗。在完成治疗后8个月(诊断后14个月)出现新的腋窝和腹股沟淋巴结肿大和进行性疲劳。CT扫描显示横膈上方和下方存在广泛的淋巴结肿大,大小为2.5-5cm。

  讨论和结果:该患者进行了组织切除活检,证实为复发2级FL。血液检查包括乳酸脱氢酶和全血计数正常。PET检查未发现提示转化的隐匿区。骨髓活检未发现受累迹象。患者加入了一项比较奥滨尤妥珠单抗与CHOP或苯达莫司汀对奥滨尤妥珠单抗与来那度胺或umbralisib治疗的CR率的临床试验,被随机分配到umbralisib组,已经进行了5个周期的治疗,耐受性良好,出现临床反应并伴有淋巴结肿大缩小。

  1/5的FL患者会出现早期疾病复发和死亡风险增加,POD24被认为是预测FL不良结局的可靠的标志之一。早期复发的FL是FL临床试验研究的重中之重,在没有最优的治疗方法的情况下,应优先考虑将患者纳入临床试验。对于年轻、PS评分良好以及合并症少的患者,对于CR1或CR2,应考虑进行ASCT。

  目前正在进行关于哪些早期治疗失败患者死亡风险最大,哪些因素可以预测治疗反应以及哪些途径可以进行靶向治疗的研究。我们期望这些新发现能够有助于找到适用于FL早期复发的治疗方法,改变FL的自然病史,帮助患者长期健康的生活。

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